汕头市中级人民法院国家司法救助申请登记表
汕头市中级人民法院国家司法救助
申请登记表
（供救助申请人提交申请及人民法院进行立案登记用） |
登记法院 | 汕头市中级人民法院 | |||||||
申请来源 | 口办案部门依职权告知并移送 ／ 口申请人自行向立案部门提出 | |||||||
申请人 基本信息 | 姓 名 | 公民身份号码 | ||||||
姓 名 | 公民身份号码 | |||||||
姓 名 | 公民身份号码 | |||||||
姓 名 | 公民身份号码 | |||||||
姓 名 | 公民身份号码 | |||||||
姓 名 | 公民身份号码 | |||||||
姓 名 | 公民身份号码 | |||||||
口户籍地 ／ 口经常居住地 | ||||||||
村（居）民委员会或单位联系人及联系电话 | ||||||||
代理人 基本信息 | 姓 名 | 与申请人关系 | ||||||
联系电话 |
公民身份号码 | |||||||
现住址 | ||||||||
所涉领域
| 口刑事审判口民事审判口行政审判口司法赔偿
口执行 口涉诉信访 口其他 | |||||||
申请金额 | 小写： （元） 大写： （元） | |||||||
申请人或 其法定代 理人账户 | 户名 | 开户行 | ||||||
账号 | ||||||||
救助申请 及 相关材料
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相关 案件 情况 及申 请救 助的 理由 | |||||||
注：1．本栏作用相当于《救助申请书》；2．此处可仅概括填写， 详情可另附页。 | ||||||||
相关 材料 | 口相关案件法律文书 口原办案部门合议庭的意见 口申请人身份证明材料（身份证及户口簿复印件） 口代理人身份证明材料、授权委托书 * 口实际损害后果证明材料 口申请人及家庭成员的收入和资产状况、生活困难证明材料 口已获得赔偿、补偿或其他救助的说明材料 * 口接受司法救助后息诉罢访承诺书 * 口其他相关材料 * | |||||
注：1．本栏仅需根据材料准备情况作相应勾选即可，材料本身请以附件形式同时提交。 2．申请人确因特殊困难不能取得相关证明材料的，可以在说明理由后申请人民法院调取。 3．标*者为选择性提交材料；但申请涉诉信访救助的，息诉罢访承诺书为必须提交的材料。 | ||||||
申请人 承诺及签名
| 本人承诺，以上情况和材料属实；若有虚报或伪造，则按规定 接受法律制裁，并退还所领救助金。
救助申请人： （签名并捺印） 年 月 日 | |||||
注：以上内容由申请人填写；书写有困难的，可由他人或登记法院工作人员代为 填写（但应做备注）。以下内容由登记法院相关人员填写。 | ||||||
立案部门 意见
| 收到本表及附件材料时间 | |||||
年 月 日 | ||||||
相关案件 承办人 （或部门） 意见
| 收到本表及附件 材料的时间 | 相关案件 承办人 | ||||
年 月 日 | ||||||
备注 | ||||||
【使用说明】
1.本样式根据《最高人民法院关于加强和规范人民法院国家司法救助工作的意见》第八条、第九条制作，可提前印制或现场打印，既可以供审判、执行部门依职权告知案件当事人提出救助申请用，也可供自行了解到相关政策规定的案件当事人直接到人民法院立案窗口提出救助申请用。
2.本登记表已整合涵盖了《救助申请书》的必备要素，并有一定指引作用，故救助申请人在按提示填完相关内容、准备好相关证明材料并签名、捺印后向法院提交即等同于书面提出了救助申请（审判、执行部门依职权告知的，应向原审判、执行案件的承办人提交；自行了解到相关政策规定的，向原审判、执行案件承办人提交或直接到人民法院立案窗口提交均可）。救助申请人填写不规范或证明材料不齐备的，登记法院应予释明或必要指导。
3.申请人未填表，但另行提交《救助申请书》及相关材料的，登记法院工作人员应指导申请人将相关内容（可做必要概括）誊录至表格。
4.因直接受害人死亡等特殊原因导致申请人有数人的，原则上合并填写一个《申请登记表》；除表中填写的申请人之外，其他申请人的相关信息应在备注栏标注后另附页说明（按表格同等格式）。登记法院亦可在本样式基础上设计、使用有多个申请人的样式。
5.本登记表应附卷。
附： 汕头市中级人民法院国家司法救助申请登记表
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