人民法院：

你院受理的                     与我

一案，依照法律规定，特委托

（性别：         年龄：     工作单位：

 职业：         住址：                             ）为我的诉讼代理人。

       委托事项和权限如下：

委托人：

                                  受委托人：

                                      年    月   日